Способ оперативного лечения осложнённой катаракты на фоне хронического увеита

Кратко об исследовании

В работе представлен разработанный врачами EyeDoctor поэтапный подход к лечению осложнённой набухающей катаракты, возникшей на фоне хронического вялотекущего увеита. Основная логика метода заключается в том, чтобы сначала добиться контроля воспалительного процесса, затем провести факоэмульсификацию с учётом анатомических изменений переднего отрезка глаза и после операции продолжить наблюдение за возможным рецидивом увеита.

Подход подробно разобран на примере пациента с болезнью Бехтерева, хроническим увеитом, эпиретинальной мембраной и кистозным макулярным отёком. Кроме клинического случая, авторы приводят результаты применения алгоритма у 10 пациентов, проходивших лечение в EyeDoctor с декабря 2017 по декабрь 2019 года.

Почему лечение такой катаракты представляет сложность

Осложнённая катаракта относится к частым последствиям хронического увеита. В публикации её развитие связывается сразу с несколькими механизмами: свободнорадикальным окислением, повышением проницаемости гематоофтальмического барьера, накоплением продуктов воспаления и длительной терапией кортикостероидами. Поэтому помутнение хрусталика формируется не изолированно, а на фоне уже существующего воспалительного заболевания глаза.

Сложности могут возникать на всех этапах лечения. До операции необходимо подавить активное воспаление. Во время вмешательства хирургу могут мешать кератопатия и снижение прозрачности оптических сред, узкий зрачок, задние синехии, зрачковая мембрана, изменённые свойства передней капсулы хрусталика и риск кровотечения из новообразованных сосудов радужки.

После операции сохраняется риск повторной воспалительной реакции. Авторы отдельно отмечают возможность помутнения задней капсулы, кистозного макулярного отёка и формирования эпиретинальной мембраны. Поэтому хирургическая замена хрусталика рассматривается как часть длительного маршрута, а не как самостоятельная однократная процедура.

Цель работы

Представить усовершенствованную методику факоэмульсификации набухающей катаракты, развившейся на фоне вялотекущего увеита, с предварительным интравитреальным введением импланта дексаметазона Ozurdex для контроля воспалительного процесса.

Клинический случай

Исходное состояние пациента

В декабре 2017 года в EyeDoctor обратился пациент 1985 года рождения с жалобой на выраженное снижение зрения левого глаза, беспокоившее его с октября того же года. Пациент носил очки с детства, ранее не переносил операций и травм глаз и находился под наблюдением ревматолога по поводу болезни Бехтерева.

При первичном обследовании некорригированная острота зрения левого глаза составляла 0,05. С коррекцией sph −2,0 cyl −1,5 ax 130 она повышалась до 0,09–0,1. Внутриглазное давление составляло 17 мм рт. ст. По данным биометрии переднезадняя ось глаза была 25,25 мм, глубина передней камеры — 3,87 мм, толщина хрусталика — 3,86 мм, пахиметрия — 491 мкм.

При биомикроскопии обнаружили пылевидные преципитаты на эндотелии роговицы, феномен Тиндаля ++ в передней камере и иридохрусталиковую синехию на 6 часах. Хрусталик в этот момент оставался прозрачным, стекловидное тело было рубцово изменено. Детально оценить макулярную область не удавалось из-за недостаточной прозрачности оптических сред. Диагноз был сформулирован как обострение хронического вялотекущего увеита левого глаза.

Первый этап противовоспалительного лечения

Пациенту назначили системный преднизолон по убывающей схеме на 18 дней, местный нестероидный противовоспалительный препарат непафенак 0,1% три раза в день и дексаметазон в каплях три раза в день.

Через месяц некорригированная острота зрения составляла 0,07, а с коррекцией sph −3,5 cyl −0,75 ax 155 повышалась до 0,1–0,2. Внутриглазное давление оставалось на уровне 17 мм рт. ст. Количество преципитатов уменьшилось, феномен Тиндаля стал менее выраженным, однако в стекловидном теле сохранялись плавающие помутнения.

Улучшение прозрачности сред позволило выполнить оптическую когерентную томографию. ОСТ выявила эпиретинальную мембрану и кистозный макулярный отёк. Для лечения были выполнены три субтеноновые инъекции Дипроспана по 1 мл с интервалом две недели. Несмотря на терапию, толщина отёка по ОСТ увеличилась до 683 мкм.

Интравитреальное введение Ozurdex

После ухудшения ОСТ-картины пациенту рекомендовали интравитреальное введение импланта Ozurdex. Инъекция была выполнена в июле 2018 года по стандартной методике и не сопровождалась интраоперационными или ранними послеоперационными осложнениями.

Через месяц после инъекции острота зрения левого глаза составляла 0,05 без коррекции и 0,2 с коррекцией sph −3,25. Внутриглазное давление было 18 мм рт. ст. После первого введения импланта пациент находился в стойкой ремиссии более девяти месяцев.

Развитие набухающей катаракты

В сентябре 2019 года пациент повторно обратился из-за снижения зрения до 0,03 без коррекции. На этот момент признаков активного воспаления не было, однако сформировалась набухающая катаракта. Роговица оставалась прозрачной, влага передней камеры — прозрачной, передняя камера имела среднюю глубину. Выявлялась круговая плоскостная иридохрусталиковая синехия, плотность ядра соответствовала II степени.

Пациенту выполнили факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Через месяц после операции появились единичные преципитаты и феномен Тиндаля +. Для подавления воспаления было выполнено повторное введение Ozurdex, после которого воспалительная реакция полностью купировалась.

Как была выполнена операция

Операция основывалась на стандартной факоэмульсификации, но отдельные этапы были изменены с учётом набухающей катаракты, узкого зрачка и задних синехий.

1. После анестезии сформировали два парацентеза.
2. Через один парацентез поддерживали ирригацию раствором BSS, а через второй шпателем последовательно разрушали задние синехии.
3. Синехиотомия позволила механически расширить зрачок, который не удалось достаточно расширить стандартными мидриатиками.
4. Переднюю капсулу хрусталика окрасили трипановым синим, чтобы улучшить её визуализацию.
5. Сначала сформировали малый передний капсулорексис. Такой первый этап снижал риск неконтролируемого разрыва капсулы при набухающей катаракте.
6. Поверхностные слои кортикальных масс удалили аспирацией.
7. После уменьшения внутрикапсульного давления капсулорексис расширили до необходимого диаметра — выполнили второй этап капсулорексиса.
8. Далее провели стандартную факоэмульсификацию ядра хрусталика, удаление вискоэластика и имплантацию ИОЛ в капсульный мешок.

Результат клинического случая

После завершения консервативного и хирургического лечения некорригированная острота зрения левого глаза составила 0,2. С коррекцией sph −1,0 cyl −1,0 ax 140 зрение повышалось до 0,6. Внутриглазное давление составляло 18 мм рт. ст. Авторы оценили результат как хороший с учётом исходного воспалительного процесса, эпиретинальной мембраны и макулярного отёка.

Результаты применения метода у группы пациентов

С декабря 2017 по декабрь 2019 года описанный алгоритм применили у 10 пациентов — на 10 глазах. У всех воспалительный процесс был связан с системным аутоиммунным заболеванием: болезнью Бехтерева, системной красной волчанкой или ревматоидным артритом.

• Средний возраст пациентов — 46,6 года, диапазон — от 32 до 68 лет.
• В исследуемой группе было 3 мужчины и 7 женщин.
• У 7 пациентов хронический увеит находился в ремиссии.
• У 3 пациентов сохранялась фаза обострения.
• В течение первого месяца проводилось наблюдение и противовоспалительное лечение.

Одному пациенту потребовалась гипотензивная операция из-за повышения внутриглазного давления после факоэмульсификации на фоне уже имевшейся вторичной глаукомы. У одного пациента после операции произошло обострение хронического увеита; воспаление было купировано повторным введением Ozurdex. У остальных пациентов на момент публикации период без рецидива составлял от четырёх до десяти месяцев.

Обсуждение подхода

Авторы рассматривают факоэмульсификацию как предпочтительный способ удаления увеальной катаракты из-за меньшего объёма хирургических манипуляций по сравнению с экстракапсулярной экстракцией. В публикации приводятся данные литературы о меньшей частоте послеоперационного кистозного макулярного отёка и эпиретинальной мембраны после факоэмульсификации.

К отличительным компонентам собственного подхода авторы отнесли предварительное интравитреальное введение Ozurdex в среднем за один–три месяца до операции, синехиотомию на фоне ирригации BSS, окрашивание передней капсулы, двухэтапный капсулорексис и стандартную имплантацию ИОЛ.

При этом итоговый функциональный результат зависел не только от устранения катаракты. Эпиретинальная мембрана, макулярный отёк и вторичная глаукома могли ограничивать максимальную остроту зрения и требовали отдельного лечения и наблюдения.

Выводы авторов

По данным авторов, предварительный контроль воспаления с последующей адаптированной факоэмульсификацией позволил получить положительные анатомические и функциональные результаты у представленной группы пациентов. Описанный маршрут сопровождался повышением остроты зрения и периодом без рецидива увеита от четырёх до десяти месяцев у большинства пациентов.

Ограничения исследования

Работа представляет небольшой одноцентровый опыт без контрольной группы и включает подробный разбор одного клинического случая. Она не доказывает преимущество алгоритма для всех пациентов с увеитом. Решение о применении интравитреального импланта, сроке операции и хирургической технике должно приниматься индивидуально после оценки активности воспаления, состояния макулы, зрительного нерва и внутриглазного давления.