Собственный опыт применения бролуцизумаба

Кратко об исследовании

Авторы представили два клинических наблюдения применения бролуцизумаба при макулярной патологии. В первом случае препарат использовали у пациента с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией после недостаточно продолжительного ответа на предшествующее лечение афлиберцептом. Во втором случае лечение проводили пациентке с тяжёлой диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отёком обоих глаз.

Работа отражает ранний собственный опыт клиники с новой на момент публикации молекулой. В ней описана динамика остроты зрения и ОСТ, но отсутствуют контрольная группа, рандомизация и достаточное число пациентов для сравнительных выводов.

Контекст anti-VEGF-терапии

Влажная форма возрастной макулярной дегенерации и диабетический макулярный отёк связаны с повышенной сосудистой проницаемостью и патологической активностью фактора роста эндотелия сосудов. Интравитреальные anti-VEGF-препараты подавляют этот механизм и применяются для уменьшения отёка и активности неоваскуляризации.

В клинической практике используются разные режимы: фиксированные интервалы, лечение по необходимости и стратегия treat-and-extend, при которой интервалы постепенно изменяются в зависимости от активности заболевания. Длительное лечение требует регулярных визитов, ОСТ-контроля и соблюдения рекомендованного режима.

Сведения о препарате, приведённые авторами

В статье бролуцизумаб описан как одноцепочечный фрагмент моноклонального антитела, связывающий основные изоформы VEGF-A. Молекулярная масса указана как 26 кДа, что меньше, чем у ранибизумаба и афлиберцепта.

Авторы ссылаются на исследования HAWK и HARRIER, в которых после трёх ежемесячных загрузочных доз части пациентов назначали интервалы до 12 недель. Одновременно в публикации подчёркивается повышенное внимание к риску неинфекционного внутриглазного воспаления, ретиноваскулита и окклюзии сосудов сетчатки.

По источникам, приведённым в статье 2022 года, диапазон частоты внутриглазного воспаления у бролуцизумаба оценивался выше, чем у ранибизумаба и афлиберцепта, а воспаление могло проявляться в среднем на 11–12-е сутки после инъекции. Эти исторические цифры не следует использовать как актуальную инструкцию без проверки современных документов.

Режимы anti-VEGF-терапии

• Фиксированный режим — инъекции через заранее заданные интервалы.
• PRN — после загрузочных доз проводится регулярный контроль, а повторное введение выполняется при возобновлении активности.
• Treat-and-Extend — после подавления активности интервал постепенно увеличивают, обычно шагом около двух недель.

Цель работы

Представить собственные наблюдения применения бролуцизумаба и описать анатомический и функциональный ответ у двух пациентов с различными заболеваниями макулярной области.

Клинический случай № 1: неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация

Исходное состояние

Пациент 1939 года рождения ранее перенёс операции по поводу катаракты на обоих глазах и имел артифакию. Также у него была диагностирована вторичная глаукома II стадии; на левом глазу в 2019 году была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия. Правый глаз первоначально наблюдался по поводу сухой формы возрастной макулярной дегенерации.

В 2018 году острота зрения правого глаза составляла 0,8, внутриглазное давление — 18 мм рт. ст. Для контроля давления пациент применял аналог простагландина.

Развитие неоваскулярной формы и лечение афлиберцептом

В августе 2020 года пациент отметил внезапное снижение зрения правого глаза. Острота зрения составила 0,05, внутриглазное давление — 17 мм рт. ст. При осмотре макулярной области выявили изменения, соответствовавшие активному неоваскулярному процессу, а ОСТ показала хориоидальную неоваскуляризацию II типа и отёк.

Пациент получил три загрузочные инъекции афлиберцепта. На фоне лечения центральная толщина сетчатки уменьшилась приблизительно с 430 до 230 мкм, отёк был купирован, а острота зрения повысилась до 0,1. Далее применяли режим лечения по необходимости.

В феврале 2021 года заболевание активировалось повторно. Были выполнены ещё три инъекции афлиберцепта; последняя — в сентябре 2021 года. К этому моменту острота зрения оставалась около 0,05, а по данным ОСТ сохранялась отрицательная динамика.

Переход на бролуцизумаб

В ноябре 2021 года принято решение изменить препарат и выполнить интравитреальную инъекцию бролуцизумаба. После одного введения при контрольных обследованиях через один и два месяца авторы наблюдали улучшение ОСТ-картины. Острота зрения повысилась до 0,2.

По данным публикации, в течение четырёх месяцев после инъекции не отмечалось повторного увеличения центральной толщины сетчатки и возврата выраженного отёка. В описанный период воспалительных или иных осложнений авторы не зарегистрировали.

Клинический случай № 2: диабетический макулярный отёк

Исходное состояние

Пациентка 1958 года рождения обратилась с тяжёлой диабетической ретинопатией и макулярным отёком обоих глаз. На правом глазу ранее была выполнена операция по поводу катаракты, левый глаз имел неполную осложнённую катаракту. Сахарный диабет 2 типа длительно протекал без достаточного лечения; за два месяца до обращения пациентке была выполнена ампутация нижней конечности. Уровень HbA1c составлял 7,4%.

Острота зрения правого глаза была 0,1, внутриглазное давление — 12 мм рт. ст. На глазном дне выявлялись множественные кровоизлияния, твёрдые экссудаты и интраретинальные микрососудистые аномалии. На левом глазу острота зрения составляла 0,02; выраженная катаракта затрудняла осмотр, но по В-сканированию сетчатка прилежала.

По ОСТ центральная толщина сетчатки составляла 416 мкм на правом и 635 мкм на левом глазу. На левом глазу дополнительно определялась эпиретинальная мембрана.

План лечения и динамика

Пациентке рекомендовали anti-VEGF-терапию обоих глаз, хирургическое лечение катаракты слева, динамическое наблюдение за сетчаткой и при необходимости панретинальную лазеркоагуляцию или витреоретинальное вмешательство.

К моменту подготовки статьи было выполнено по две инъекции бролуцизумаба в каждый глаз. После лечения острота зрения правого глаза с коррекцией повысилась до 0,3, левого — до 0,05. Центральная толщина сетчатки уменьшилась приблизительно на 160 мкм на правом и на 183 мкм на левом глазу.

По данным авторов, в период наблюдения осложнений после введения препарата не отмечалось. При этом дальнейший прогноз зависел не только от макулярного отёка, но и от выраженности диабетической ретинопатии, катаракты, эпиретинальной мембраны и общего контроля сахарного диабета.

Обсуждение результатов

В обоих наблюдениях авторы зафиксировали положительную анатомическую динамику по ОСТ и повышение остроты зрения. В первом случае важным наблюдением стал более продолжительный период без возврата отёка после одной инъекции у пациента, ранее получавшего афлиберцепт. Во втором случае уменьшение отёка отмечалось на обоих глазах при тяжёлой диабетической патологии.

Однако два клинических случая не позволяют утверждать, что бролуцизумаб эффективнее или безопаснее другого anti-VEGF-препарата. Различия могли быть связаны с индивидуальными особенностями заболевания, предшествующей терапией, режимом наблюдения и исходным состоянием сетчатки.

Выводы авторов

Авторы описывают положительную динамику остроты зрения и морфологических показателей макулы после применения бролуцизумаба. В рассмотренных случаях лечение сопровождалось уменьшением отёка и не привело к зарегистрированным осложнениям в описанный период.

Ограничения и безопасность

Публикация включает только двух пациентов и не имеет контрольной группы. Она не предназначена для доказательства сравнительного преимущества препарата. Для бролуцизумаба известны риски внутриглазного воспаления, васкулита и сосудистой окклюзии; поэтому актуальные показания, противопоказания и меры наблюдения должны проверяться по действующей инструкции и современным клиническим рекомендациям.

Выбор anti-VEGF-препарата и режима лечения должен осуществляться ретинологом индивидуально. Самостоятельно переносить представленный опыт на другие случаи нельзя.