Способ лечения персистирующего макулярного отёка после факовитрэктомии

Кратко об исследовании

Публикация посвящена стойкому кистозному макулярному отёку, сохранявшемуся после сложной комбинированной операции — факоэмульсификации, витрэктомии, удаления эпиретинальной мембраны и силиконовой тампонады. Авторы подробно описывают один клинический случай и собственный вариант интравитреального введения кристаллической фракции бетаметазона в авитреальный глаз, заполненный силиконовым маслом.

Работа имеет формат клинического наблюдения. В ней показан полный маршрут конкретного пациента: исходное состояние, операция, развитие макулярного отёка, неэффективность местного и субтенонового лечения, расчёт поведения препарата в силиконовом масле, две выполненные инъекции и их результат. Третья инъекция на момент публикации только планировалась.

Почему персистирующий макулярный отёк требует внимания

Кистозный макулярный отёк является одним из наиболее серьёзных осложнений хронического увеита. Воспалительные медиаторы — простагландины, цитокины и другие активные вещества — повышают проницаемость сосудистой стенки. Жидкость выходит в межклеточное пространство сетчатки и формирует кистозные полости.

Длительное сохранение жидкости вокруг фовеа может необратимо нарушать связи между нейронами и приводить к стойкому снижению центрального зрения. Поэтому для лечения воспалительного макулярного отёка применяются кортикостероиды в разных формах и путях введения.

Особенно сложной ситуация становится после витрэктомии, когда стекловидное тело удалено, а витреальная полость заполнена силиконовым маслом. Поведение лекарственного вещества в такой среде отличается от обычного глаза, а течение заболевания зависит от исходной патологии сетчатки, перенесённой операции и хронического воспалительного процесса.

Цель

На примере одного пациента показать результат комплексного лечения персистирующего макулярного отёка, возникшего как осложнение хронического увеального процесса после факовитрэктомии и силиконовой тампонады, с применением интравитреального введения Дипроспана.

Пациент и исходное обследование

Пациент 1957 года рождения обратился в EyeDoctor в июле 2020 года с жалобами на низкое зрение правого глаза. Снижение зрения он заметил осенью 2019 года. Тогда в другой медицинской организации был поставлен диагноз «гемофтальм», однако лечение не проводилось.

При первичном осмотре некорригированная острота зрения правого глаза составляла 0,05. С коррекцией sph +2,75 cyl −1,25 ax 150 она повышалась до 0,1. Внутриглазное давление с учётом пахиметрии составляло 8 мм рт. ст. по iCare.

• Переднезадний размер глаза — 24,01 мм.
• Глубина передней камеры — 2,92 мм.
• Толщина хрусталика — 4,91 мм.
• Пахиметрия — 476 мкм.

Роговица была прозрачной, влага передней камеры — прозрачной. Зрачок имел неправильную форму, реакция на свет была ослаблена, присутствовали задние синехии. Плотность ядра хрусталика соответствовала II степени.

В стекловидном теле определялась несвежая взвесь крови. Глазное дно просматривалось в тумане: диск зрительного нерва был деколорирован, парамакулярно определялось старое преретинальное кровоизлияние и синдром «целлофановой макулы». На периферии приблизительно с 5 до 9:30 часов выявлялась старая субтотальная тракционная отслойка сетчатки.

Диагноз включал неполную осложнённую катаракту, хронический вялотекущий увеит вне обострения, старый субтотальный гемофтальм, эпиретинальную мембрану и старую субтотальную тракционную отслойку сетчатки правого глаза. Из соматических заболеваний у пациента была артериальная гипертония II степени, по поводу которой он получал базисную терапию.

Первоначальная операция

План лечения включал факоэмульсификацию катаракты, витрэктомию, удаление эпиретинальной мембраны и тампонаду витреальной полости силиконовым маслом. Операция прошла стандартно; использовалось силиконовое масло AJL S5000.

Через месяц была выполнена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. После операции острота зрения достигала 0,2 с гиперметропической коррекцией.

Развитие макулярного отёка

Через пять месяцев при контрольном ОСТ-обследовании выявили кистозный макулярный отёк. Профиль сетчатки был деформирован, фовеа не определялась, во внутренних слоях визуализировались кистозные полости. Толщина сетчатки достигала 492 мкм.

Пациенту назначили инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата и три субтеноновые инъекции Дипроспана с интервалом две недели. Несмотря на лечение, ОСТ показала отрицательную динамику: толщина сетчатки увеличилась до 621 мкм. Острота зрения постепенно и безболезненно снизилась до 0,05 без коррекции.

Почему был выбран нестандартный вариант

Пациенту рекомендовали интравитреальное введение импланта дексаметазона Ozurdex. По описанию авторов, этот вариант оказался финансово недоступен. После подробного информирования о рисках и получения согласия пациенту предложили off-label интравитреальное введение Дипроспана. План предусматривал три инъекции с интервалами один–полтора месяца.

Дипроспан содержит бетаметазона натрия фосфат 2,63 мг/мл и бетаметазона дипропионат 6,43 мг/мл. Кристаллической и медленно высвобождающейся частью является бетаметазона дипропионат. Авторы рассчитывали использовать его пролонгированное противовоспалительное действие.

Исследование оседания препарата в силиконовом масле

До клинического введения авторы провели эксперимент in vitro, поскольку опубликованных данных о движении кристаллов Дипроспана в силиконовом масле S5000 они не нашли. Эмпирически скорость оседания кристаллов бетаметазона дипропионата определили как 0,03 мм/с: один миллиметр кристаллы проходили приблизительно за 33 секунды.

На основании этой скорости была составлена таблица времени оседания в зависимости от переднезадней оси глаза. Для глаза пациента с длиной 24,01 мм расчётное время позиционирования составило 13 минут 14 секунд.

Методика первой инъекции

1. Препарат набирали в шприц и оставляли носиком вниз на 15–20 минут, чтобы кристаллы осели.
2. Другим шприцем отбирали только кристаллическую фракцию объёмом 0,02 мл.
3. Кристаллы вводили в витреальную полость на расстоянии 3,5 мм от лимба в нижнем квадранте.
4. После инъекции пациент лежал на спине лицом вверх 13 минут 14 секунд.
5. Через 15 минут выполнили офтальмоскопию: кристаллы визуализировались в области макулы под силиконовым маслом.

Послеоперационный период прошёл без осложнений, повышения внутриглазного давления не выявили. Через две недели ОСТ показала уменьшение выраженности кистозного отёка приблизительно на 100 мкм.

Вторая инъекция и результат

Через полтора месяца была выполнена вторая инъекция по той же методике и с таким же послеоперационным положением пациента. Через две недели после неё уменьшение выраженности отёка относительно исходного состояния достигало примерно 123 мкм.

По итогам двух введений авторы отмечали стабильное уменьшение отёка, ранее не отвечавшего на НПВС и субтеноновые инъекции. Острота зрения правого глаза составляла 0,05 без коррекции и повышалась до 0,1 с коррекцией sph +3,0. Внутриглазное давление составляло 12 мм рт. ст. с учётом пахиметрии.

Пациент отмечал уменьшение искажённости букв и тумана перед глазом. Осложнений не выявили. На момент написания статьи пациент продолжал наблюдение, третья инъекция только планировалась.

Выводы авторов

Авторы сообщили об уменьшении кистозного макулярного отёка и повышении корригированной остроты зрения после двух интравитреальных введений кристаллической фракции бетаметазона. Метод рассматривался ими как более доступная альтернатива в конкретной ситуации, когда местная и субтеноновая терапия не дала эффекта, а Ozurdex был финансово недоступен.

Ограничения и безопасность

Это один клинический случай без контрольной группы. Третья запланированная инъекция в публикации ещё не была выполнена. Интравитреальное введение Дипроспана является off-label и не может рассматриваться как стандартная рекомендация.

Возможны риски инфекции, воспаления, повышения внутриглазного давления, повреждения структур глаза и другие осложнения. Современную допустимость такого применения, наличие зарегистрированных альтернатив и актуальные рекомендации необходимо отдельно проверять перед публикацией страницы.