Анализ результатов хирургического лечения макулярных разрывов различной степени сложности

Кратко об исследовании

Врачи EyeDoctor проанализировали собственный опыт хирургического лечения макулярных разрывов разной стадии и сложности. Пациентов разделили на три группы: разрывы II–III стадии, разрывы IV стадии и сложные разрывы на фоне высокой миопии. Для каждой группы использовали разные варианты завершения витреоретинальной операции.

Основной вопрос исследования — когда достаточно витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны и воздушной тампонадой, а когда необходимо применять силиконовое масло.

Что такое макулярный разрыв

Макулярный разрыв — сквозной дефект центральной области сетчатки, отвечающей за детальное зрение. Он может приводить к выраженному снижению остроты зрения, центральному пятну и метаморфопсиям — искажению формы и линий предметов.

В работе используется классификация J. D. Gass, выделяющая четыре стадии макулярного разрыва. Также учитывается размер дефекта: малый — менее 250 мкм, средний — 250–400 мкм, большой — более 400 мкм. Авторы отмечают, что небольшие ранние разрывы в части случаев могут закрываться самостоятельно, однако при сформированном дефекте основным методом лечения является витреоретинальная операция.

Цель

Представить результаты собственного опыта витреоретинальных операций с различными модификациями хирургической техники при макулярных разрывах разной стадии, давности и сопутствующей патологии.

Материалы и методы

Работа проводилась в EyeDoctor с декабря 2019 по апрель 2021 года. Всем пациентам выполняли стандартное офтальмологическое обследование и обязательную оптическую когерентную томографию до операции и на этапах послеоперационного наблюдения.

Возраст пациентов составлял от 56 до 70 лет. В каждой группе женщин было больше, чем мужчин. Во всех случаях макулярный разрыв сочетался с катарактой различной степени — от начальной до неполной, поэтому операция включала как замену хрусталика, так и витреоретинальный этап.

Первая группа: разрывы II–III стадии

В первую группу вошли семь пациентов. У четырёх был диагностирован разрыв II стадии, у трёх — III стадии. Размеры дефекта относились к малым или средним и не превышали примерно 400 мкм.

Пациентам выполняли комбинированную операцию: факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, затем трёхпортовую 25G-витрэктомию, удаление внутренней пограничной мембраны, замену жидкости на воздух и применение PRP-технологии. Силиконовое масло в этой группе не использовали.

Послеоперационный период проходил без особенностей. Конъюнктивальные швы снимали на седьмые сутки. В течение наблюдения от трёх месяцев до полутора лет рецидивов макулярного разрыва не зарегистрировали.

Вторая группа: разрывы IV стадии

Во вторую группу вошли четыре пациента с идиопатическим макулярным разрывом IV стадии. У трёх заболевание существовало более шести–восьми месяцев, у одного — более года. Длительное существование дефекта ухудшало анатомический и функциональный прогноз.

Первоначально этим пациентам выполнили такой же комбинированный объём: факоэмульсификацию с ИОЛ, 25G-витрэктомию, удаление внутренней пограничной мембраны, PRP-технологию и замену жидкости на воздух.

В двух случаях из четырёх приблизительно через полтора месяца произошёл рецидив. Потребовалась повторная ревизия витреальной полости и тампонада силиконовым маслом. Через два месяца силикон удалили. При дальнейшем наблюдении повторных рецидивов не выявили.

Третья группа: высокая миопия и осложнённое течение

Третью группу составили два пациента с разрывом IV стадии на фоне осложнённой хориоретинальной миопии высокой степени. У одного пациента макулярный разрыв сочетался с субтотальной отслойкой сетчатки.

Им также выполнили комбинированную операцию, но витреальную полость сразу тампонировали силиконовым маслом. На момент подготовки публикации силикон ещё не удаляли, пациенты находились под ежемесячным наблюдением.

Острота зрения у пациентов третьей группы составляла 0,2 и 0,4. Сохранялись искажения в центральной зоне в виде пятна, однако сетчатка прилежала во всех квадрантах. Дополнительно была выполнена периферическая барьерная лазеркоагуляция. Внутриглазное давление составляло 15–16 мм рт. ст. по iCare.

Результаты первой группы

После операции у пациентов с разрывами II–III стадии удалось добиться анатомического закрытия дефекта без силиконовой тампонады. Это позволило избежать повторной операции по удалению силикона и дополнительной хирургической нагрузки.

Все пациенты отметили повышение остроты зрения и исчезновение или уменьшение метаморфопсий. Положительная динамика подтверждалась контрольными обследованиями и ОСТ.

Результаты второй группы

После повторной операции с введением силиконового масла у пациентов с рецидивом также улучшилась острота зрения и уменьшилась выраженность метаморфопсий. Однако из-за давности процесса итоговые показатели зрения оставались ниже, чем у пациентов с менее сложными разрывами.

Этот результат подчёркивает влияние продолжительности заболевания: даже при анатомическом закрытии длительное повреждение фоторецепторных слоёв может ограничивать функциональное восстановление.

Почему авторы выбрали силиконовую тампонаду

Для закрытия макулярных разрывов используются как газовоздушные смеси, так и силиконовое масло. В публикации перечисляются ограничения газовой тампонады: необходимость учитывать период выведения газа, риск его миграции в переднюю камеру и субконъюнктивальное пространство, повышение внутриглазного давления, возможность вторичной глаукомы и ограничения на авиаперелёты в раннем послеоперационном периоде.

Авторы предпочли силикон при разрывах IV стадии, рецидивах и высокой миопии, считая его более контролируемым вариантом в представленной группе. Вместе с тем силикон требует последующего наблюдения и, как правило, отдельной операции по удалению.

Предложенный авторами алгоритм

• При макулярных разрывах II–III стадии размером до 400 мкм — витрэктомия, тщательное удаление внутренней пограничной мембраны и PRP-технология без обязательного силиконового масла.
• При длительно существующих разрывах IV стадии, рецидивах и высокой миопии — удаление внутренней пограничной мембраны, PRP-технология и тампонада силиконовым маслом.
• При планировании учитывать стадию, размер и морфологию разрыва, давность заболевания и сопутствующую патологию сетчатки.

Выводы

В собственном опыте EyeDoctor менее сложные разрывы II–III стадии закрывались после витрэктомии и удаления внутренней пограничной мембраны без силиконовой тампонады. При разрывах IV стадии, рецидивах и высокой миопии силиконовое масло использовалось как дополнительный способ стабилизации результата.

Ограничения исследования

Исследование ретроспективное и включает только 13 пациентов: семь в первой группе, четыре во второй и два в третьей. Группы неоднородны, сроки наблюдения различаются, статистическое сравнение методик не проводилось. Вывод о выборе тампонады отражает собственный клинический опыт авторов и не исключает применение газовых смесей в других центрах и клинических ситуациях.